La neuropatía diabética, o lesión de los nervios en los pacientes diabéticos, es una de las fuentes más frecuentes de problemas en diversos organismos y sistemas del cuerpo humano. En los últimos años se ha reconocido el efecto que la neuropatía puede tener a nivel de los pies en los pacientes diabéticos. Las fibras nerviosas se ven afectadas en tres niveles: sensitivo, motor y autónomo, favoreciendo la aparición de lesiones en las plantas de los pies.

Los factores que intervienen en el desarrollo del pie diabético son:

 
1. La neuropatía sensitiva produce alteraciones en la sensibilidad de los pies. La falta de protección sensitiva favorece que se cargue más peso y más bruscamente sobre la planta del pie. Si añadimos la falta de sensibilidad al dolor se entiende que la neuropatía sea el factor más importante para el desarrollo de úlceras e irritaciones, sobre todo en presencia de cuerpos extraños en el calzado, como piedras o astillas.
 
2. La neuropatía motora produce alteraciones en los músculos del pie, alterando de forma importante la forma del apoyo plantar. Los músculos del pie se atrofian y se pierde la dinámica correcta, con lo que el paciente realiza apoyos incorrectos sobre la planta. La atrofia finalmente produce un exceso de presión sobre los metatarsianos, lugar más frecuente para la aparición de úlceras.
 
3. La neuropatía del sistema autónomo es responsable de los cambios cutáneos con aparición de gran sequedad y fisuras, con cambios importantes en la temperatura cutánea.
 
El objetivo actual al respecto de este tema es mantener el pie  libre de úlceras y con una deambulación correcta que le permita mantener una actividad normal. La comunidad médica general reconoce que la actitud de “esperar a ver” puede hacer que las medidas preventivas en el pie diabético y los tratamientos se apliquen demasiado tarde. Es conveniente una vigilancia diaria de los pies, así como cuidado de las úlceras y adecuada evaluación médica de los nervios, músculos, articulaciones y tendones.

 

Úlcera en pie diabético
Típico resultado de “esperar y ver” en un paciente diabético. Este paciente presenta úlcera plantar con ausencia de dolor por falta de sensibilidad, deformidad del pie por alteraciones motoras, y sequedad cutánea como muestra de alteraciones del sistema nervioso autónomo. La circulación en el pie era correcta, con buenos pulsos palpables.

Tradicionalmente, la cirugía sobre el pie diabético ha sido un tema a evitar, y frecuentemente sólo se ha recurrido a ella en caso de infección para realizar la amputación del pie o alguna de sus partes. Esta actitud se ha visto sostenida por diferentes hallazgos, entre los que se encuentran que los pacientes diabéticos pueden cicatrizar peor, presentan mayor riesgo de infección y mayores complicaciones después de las intervenciones quirúrgicas.

En los últimos años los profesionales sanitarios especializados en el tratamiento del pie se ha hecho evidente que las actitudes excesivamente conservadoras y que evitan el tratamiento definitivo del paciente pueden poner en serio riesgo la viabilidad del miembro. La cirugía programada del pie diabético tiene un papel en el tratamiento de los pacientes con neuropatía diabética, y puede permitirles mantener una vida activa y libre de úlceras.

Los tipos de intervenciones a realizar sobre el pie diabético deben atender a los siguientes requerimientos:

  1. Presencia de neuropatía.
  2. Presencia de heridas abiertas.
  3. Presencia de infección activa.

En todos los casos debe considerarse la situación de los vasos sanguíneos que irrigan el pie, ya que la arterioesclerosis (enfermedad de las arterias) es independiente de la neuropatía.

Los tipos de cirugía se pueden clasificar en cuatro clases:

  1. Cirugía electiva: procedimientos para mejorar deformidades dolorosas o heridas abiertas en pacientes sin neuropatía.
  2. Cirugía profiláctica: procedimientos para prevenir la ulceración en pacientes con neuropatía sin heridas.
  3. Cirugía reparadora: para pacientes con neuropatía y heridas abiertas.
  4. Cirugía urgente: para pacientes con infección activa.

Las úlceras en pie diabético pueden producir lesiones por infección en los huesos en profundidad. La presencia simultánea de diabetes, úlcera e infección del hueso (osteomielitis) incrementa notablemente el riesgo de amputación de la extremidad inferior.  La amputación de del pie no es una buena solución, ya que pese a los avances en las prótesis, la amputación del pie en pacientes diabéticos se asocia a una mortalidad entre 39% y 80% en los siguientes cinco años.

 

El diagóstico de osteomielitis debe realizarse mediante biopsia del hueso. Dado que a veces no es posible realizar este tipo de prueba, el diagnóstico puede realizarse mediante toma de muestra cercana al hueso y radiografía simple. La valoración de presencia de pulsos palpables y la presencia de neuropatía es fundamental. La ausencia de pulsos en un factor que contribuye decisivamente a mantener la infección y dificulta la cicatrización.

La osteomielitis se define como infección del hueso y la médula ósea. Cuando sólo se encuentra supuración en la corteza ósea, entonces se diagnostica de osteítis. La infección del periostio que envuelve los huesos se denomina periostitis. El tratamiento y pronóstico de cada una ellas es distinto, siendo la osteomielitis la más difícil de tratar. Cuando la osteomielitis ocurre de forma crónica, el hueso vivo rodea al huso necrótico, formando un involucrum con sinus purulentos que drenan incluso hasta la piel.
 
La osteomielitis aguda se acompaña  de  intenso componente de infiltración por células inflamatorias, acompañado de edema, congestión vascular y trombosis de vasos. Esta situación condiciona la necrosis de áreas de hueso en pocos días, produciéndose hueso muerto que se conoce como  secuestro óseo.

En el pie diabético es muy improbable curar la infección mientras se encuentre presente el hueso muerto.

El desbridamiento de hueso puede realizarse de forma electiva en tanto la situación clínica del paciente no corra peligro. El desbridamiento  puede realizarse en un solo tiempo, o bien de forma seriada apoyando el tratamiento en antibióticos sistémicos y locales en forma de rosarios impregnados con antibióticos. Una vez resulta la infección, la presencia de tejido de granulación indica que el tratamiento de reconstrucción de la cobertura se puede realizar.

 Las infecciones en el pie diabético pueden terminar poniendo en peligro la supervivencia del pie y del propio paciente. La falta de sensibilidad puede dificultar su diagnóstico.

Reconocer la infección y tratarla a tiempo puede suponer la diferencia entre  salvar la extremidad o su amputación. Estableciendo un diagnóstico a tiempo se puede planificar el mejor manejo de la situación y minimizar el riesgo de amputación.

El examen clínico del pie y de los pulsos es muy importante. El diagnóstico no se debe demorar con pruebas complementarias, y es necesario un buen juicio clínico para determinar el riesgo de progresión de la infección. La presencia de fiebre, aumento de leucocitos y sobre todo el descontrol de la glucemia pueden indicarnos la presencia de una infección en evolución.

Hiperglucemia
El descontrol de los niveles de azúcar en sangre en pacientes diabéticos no tiene por qué deberse a un abuso alimenticio, sino que también puede indicar la presencia de una infección o una inflamación imprtante.
 

Las infecciones en pie diabético pueden clasificarse en dos:

 Infección no amenazante pie diabético

  • Se trata de úlceras superficiales que no afectan al hueso, presentan buenos pulsos palpables y no producen toxicidad (malestar) general.
  • La inflamación no se extiende más allá de 2 centímetros de la lesión.
  • El paciente se encuentra con buen estado general y no hay signos que indiquen necesidad de ingreso hospitalario.
  • Se puede realizar un desbridamiento local de la herida en consulta, que consiste en incisión y evacuación del material necrótico.
  • Se pueden obtener cultivos microbiológicos de una porción profunda del tejido.
  • Requiere administración de antibióticos por vía oral y realización de radiografías.
  • Las necrosis pequeñas con costras secas (momificadas) no necesitan ser recortadas, es preferible vigilar si no hay signos de infección.


Infección amenazante pie diabético.

  • Se caracteriza por celulitis (inflamación y eritema, o piel roja) de más de 2 centímetros más allá de la lesión.
  • Se acompaña de importante edema (hinchazón), formación de abscesos de pus, gangrena y osteomielitis.
  • A menudo los pacientes presentan fiebre y malestar general, y las glucemias no se consiguen controlar con la terapia habitual.
  • Requiere ingreso hospitalario y antibióticos por vía intravenosa que cubran el germen Staphylococcus aureus.
  • La sospecha de este tipo de lesión requiere intervención quirúrgica urgente para evitar su progresión y disminuir el riesgo de amputación.
  • La intervención requiere evacuar el contenido purulento y eliminar todas las áreas de tejido cuyo aspecto sea dudoso, incluyendo tendones que estén expuestos al aire, en los que se pueden formar nidos profundos de pus.

  Acaba de salir publicado un interesante artículo sobr pie diabético  y la influencia que tiene el tendón de Aquiles en la aparición de úlceras plantares.  Los niveles alterados de glucemia producen la pérdida de elasticidad normal de los tendones, alterando la biomecánica del pie y del apoyo. Cuando estos cambios se cronifican, además de tener alteraciones en la sensibilidad el paciente sufre importantes alteraciones en el apoyo plantar. Al principio estos cambios se acompañan de queratosis (callos), pero en último término se pierde la integridad cutánea, formándose úlceras crónicas de difícil solución. Los hallazgos de este artículo sostienen que cuando se realizan alargamientos del tendón de Aquiles, el riesgo de ulceración plantar disminuye un 94% de forma estadísticamente significativa.

 La reparación de las úlceras plantares debe incluir una valoración de todos los aspectos que pueden influir en la cicatrización. Se deben mantener los niveles de glucemia lo más normales posibles, y es necesario verificar que el pie recibe la suficiente cantidad de aporte sanguíneo. Si no hay pulsos palpables, el pie se puede encontrar en isquemia, y es necesario reparar la circulación en primer lugar. Cuando los pulsos son palpables se puede planificar una reconstrucción quirúrgica.

 La reconstrucción debe evaluar la presencia de infección en el hueso, la disponibilidad de piel sana alrededor de la herida plantar y la elasticidad del tendón de Aquiles. Un tendón de Aquiles corto con tobillo en flexión requiere de tenotomías de alargamiento que se pueden realizar de forma percutánea, es decir a través de la piel pero sin abrir todo el recorrido del tendón. Una vez que el tobillo recupera su rango completo de movilidad, se debe valorar el desbridamiento (es decir “limpiar”) del hueso en caso de infección. Los casos más severos necesitan incluso eliminar alguna zona de la articulación de los dedos para solucionar una infección severa (artritis séptica). En ocasiones la falta de sensibilidad puede alterar mucho la forma de las articulaciones (artropatía de Charcot), y puede ser necesario colocarlas en mejor posición. Finalmente se puede movilizar piel cercana a la herida para reconstruir el defecto.

 Cualquier intento de cierre de heridas en la planta del pie que no solucione primero los problemas de circulación, alteraciones articulares y en los tendones e infección de hueso fracasará por no solucionar el problema de forma integral.

 La cirugía sobre el pie diabético se puede realizar bajo anestesia raquídea en régimen de ingreso hospitalario con un día de ingreso. Los pacientes diabéticos con alteraciones establecidas en los pies requieren además de una valoración anestésica y cardiovascular adecuada ya que su condición se puede acompañar de otros problemas médicos.

 

Achilles Tendon Lengthening: Friend or Foe in the Diabetic… : Plastic and Reconstructive Surgery

Surgical Reconstruction of the Diabetic Foot and Ankle. Ed: Thomas Zgonis. LWW 2009. 

2 comentarios en “Pie diabético

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